7月25日，記者從成都市應急局獲悉，24日，成都應急局發(fā)布《彭州市正福生豬養(yǎng)殖農民專業(yè)合作社“4·13”較大中毒和窒息事故調查報告》，公布了上述事故詳情。調查報告顯示，正福合作社實際負責人王某及其妻子、父母共四人均在本次事故中死亡，另外三名死者分別為王某的合伙人吳某、吳某的母親，以及正福合作社飼養(yǎng)員高某華。

經(jīng)調查認定，這起事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位現(xiàn)場管理不到位，隱患排查整治不力，盲目施救，有關部門和屬地黨委政府落實職責不到位，導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

調查報告顯示：

4月13日14時許，正福合作社飼養(yǎng)員高某華、合伙人吳某的母親李某瓊對糞水處理區(qū)糞水收集池進行糞水抽排作業(yè)。

14時46分58秒，高某華未佩戴任何防護用品再次翻越糞水處理區(qū)護欄，通過竹扶梯進入糞水收集池內。隨即，高某華開始咳嗽。

14時48分，合伙人吳某發(fā)現(xiàn)高某華在糞水收集池內出現(xiàn)異常情況，便用手機撥打電話進行呼救。正福合作社實際負責人王某及李某瓊從養(yǎng)豬場外跑到糞水收集池邊，開始營救高某華。

14時49分，王某從糞水處理區(qū)護欄門進入糞水收集池上部邊緣，在未使用任何防護用品的情況下，通過竹扶梯下池營救高某華，并大喊“關電”，吳某隨后跑向配電箱。

14時49分42秒，王某的父親王某友趕到現(xiàn)場。

14時49分44秒，吳某斷開配電箱電源，現(xiàn)場視頻監(jiān)控中斷。

經(jīng)結合報警記錄、綜合調查分析，李某瓊、王某友2人在吳蕾斷開配電箱電源后，相繼進入糞水收集池內實施救援。14時53分，王某的妻子伍某撥打120電話求救，并報告糞水收集池內已有4人中毒需救援。之后，王川的母親楊某敏趕到現(xiàn)場。楊某敏、伍某、吳某相繼進入糞水收集池內實施救援。

4月13日16時39分，4名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布死亡，另外3名被困人員被轉移至四川大學華西第四醫(yī)院搶救，但不幸搶救無效宣布死亡。

經(jīng)成都市公安局物證鑒定所、四川基因格司法鑒定中心對7人進行法醫(yī)學尸體檢驗鑒定分析，7人死亡原因符合吸入（硫化氫、一氧化碳等）有毒氣體、環(huán)境缺氧、溺水等因素引起機體缺氧窒息死亡、溺死。

調查報告顯示，本次事故直接原因系作業(yè)人員在未采取任何防護措施的情況下，進入氧含量嚴重不足、硫化氫氣體濃度嚴重超標的糞水收集池底作業(yè)，導致發(fā)生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故擴大升級；間接原因包括涉事合作社安全生產(chǎn)主體責任不落實、農業(yè)農村部門及屬地政府安全生產(chǎn)工作不嚴不實等。

值得注意的是，調查報告提到，事故調查組發(fā)現(xiàn)該合作社未建立健全安全生產(chǎn)相關管理制度，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未按規(guī)定對畜禽糞污化糞池有限空間場所進行辨識和評估，未落實有效的管理措施，僅在畜禽糞污化糞池區(qū)域彩鋼棚立柱處張貼2張“池深危險、請勿靠近”安全警示標牌，未見有限空間作業(yè)審批記錄，進入有限空間作業(yè)未嚴格落實“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，未按規(guī)定配備防護用品和應急裝備。

事故調查組建議，正福合作社實際負責人王某及飼養(yǎng)員高某華對事故發(fā)生分別負有直接管理責任、直接責任，鑒于二人在本次事故中死亡，建議免于責任追究；作為責任單位正福合作社對事故發(fā)生負有責任，建議由成都市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定予以行政處罰。

對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的有關公職人員履職方面存在的問題，事故調查組建議移送追責問責審查調查組依規(guī)依紀依法開展追責問責審查調查工作。

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